异地就医备案告知承诺书

网络 分享 时间: 收藏本文

异地就医备案告知承诺书

异地就医备案告知承诺书

参保人员姓名:

身份证号:

申请人:

身份证号:

医保经办机构告知:

一、办理异地就医备案应提供《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》、本人和代理人有效身份证件,以及下列资料之一:

(备案地户籍的提供本人备案地户籍证明,非备案地户籍的提供本人异地居住证明);

(备案地户籍的提供本人备案地户籍证明,非备案地户籍的提供本人异地居住证明或工作证明);

(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一)。

二、证明设定依据:《四川省医疗保障局关于印发〈医疗保障经办政务服务办事指南〉的通知》(川医保办发〔2020〕52号)第16-21项。

三、告知承诺适用对象:申请人可自主选择是否采用告知承诺替代异地安置认定、异地长期居住认定或异地工作证明等材料,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

承诺内容:

已仔细阅读以上告知事项,同意授权医保部门通过信息共享和其他核查方式查询本人办理医保业务相关的信息;本人承诺填报信息均真实、准确、完整、合法,符合办理异地就医备案条件,如填报虚假、失实信息,或以任何方式瞒报、漏报,本人愿意承担一切后果。

本人自愿办理异地就医备案到:省市

备案时间为:年月日

相关专题 社会保险
信息流广告 网络推广 周易 易经 代理招生 二手车 网络营销 招生代理 旅游攻略 非物质文化遗产 查字典 精雕图 戏曲下载 抖音代运营 易学网 互联网资讯 成语 成语故事 诗词 工商注册 注册公司 抖音带货 云南旅游网 网络游戏 代理记账 短视频运营 在线题库 国学网 知识产权 抖音运营 雕龙客 雕塑 奇石 散文 自学教程 常用文书 河北生活网 好书推荐 游戏攻略 心理测试 好做题 石家庄人才网 考研真题 汉语知识 心理咨询 手游安卓版下载 兴趣爱好 网络知识 十大品牌排行榜 商标交易 单机游戏下载 短视频代运营 宝宝起名 范文网 电商设计 职业培训 免费发布信息 服装服饰 律师咨询 搜救犬 Chat GPT中文版 经典范文 优质范文 工作总结 二手车估价 实用范文 爱采购代运营 古诗词 衡水人才网 石家庄点痣 养花 名酒回收 石家庄代理记账 女士发型 搜搜作文 石家庄人才网 铜雕 词典 围棋 chatGPT 读后感 玄机派 企业服务 法律咨询 chatGPT国内版 chatGPT官网 励志名言 河北代理记账公司 文玩 朋友圈文案 语料库 游戏推荐 男士发型 高考作文 PS修图 儿童文学 买车咨询 工作计划 礼品厂 舟舟培训 IT教程 手机游戏推荐排行榜 暖通,电采暖, 女性健康 苗木供应 主题模板 短视频培训 优秀个人博客 包装网 创业赚钱 养生 民间借贷律师 绿色软件 安卓手机游戏 手机软件下载 手机游戏下载 单机游戏大全 免费软件下载 石家庄网络推广 石家庄招聘 石家庄网络营销 培训网 网赚 手游下载 游戏盒子 职业培训 资格考试 成语大全 英语培训 艺术培训 少儿培训 苗木网 雕塑网 好玩的手机游戏推荐 汉语词典 中国机械网 美文欣赏 红楼梦 道德经 网站转让 鲜花